건강보험 산정특례 제도 등록 기준 적용 범위 신청 방법

아프면 의료비 부담이 참 걱정되죠, 특히 희귀병일 때는 어떻게 해야 할 지 난감합니다.

암, 희귀질환, 중증난치질환 환자들이 치료비를 대폭 줄일 수 있는 건강보험 산정특례 제도가 있는데요.

이번 글에서는 건강보험 산정특례 제도 등록 기준 적용 범위 신청 방법에 대해 알아보겠습니다.

건강보험 산정특례 제도란?

건강보험 산정특례 제도는 암, 희귀질환, 중증난치질환 등 진료비 부담이 큰 중증질환자에게 본인 부담률을 경감시켜주는 제도입니다.

일반적으로 입원 시 본인 부담률은 20%, 외래 진료 시 30%에서 60%까지 부담해야 하지만, 산정특례 적용 시 해당 질환에 따라 본인 부담률이 0%에서 10%로 경감됩니다.

이때 산정특례는 건강보험의 급여 항목(일반 급여)에만 적용되며, 비급여, 선별급여 항목은 제외됩니다.

주의 사항	내 용
적용 기간	질환별로 적용 기간이 다르며, 기간 종료 전 재등록 신청이 필요할 수 있습니다.
비급여 항목	산정특례는 건강보험 요양급여가 적용되는 항목에 한해 적용되며, 비급여 항목에는 적용되지 않습니다.

비급여, 선별급여, 예비급여, 식대, 2~3인실 입원료는 산정특례 제도를 이용할 수 없고, 본인이 부담해야 하는 금액입니다.

최근에는 ‘예비급여’라는 용어가 사라지고, ‘선별급여’로 통합하여 사용하는 추세입니다.

선별급여는 본인 부담률이 높게 설정(50~90%)되어 있는, 경제성 및 치료 효과가 충분히 검증되지 않은 항목입니다.

(최신 신약, 첨단 검사법 등)

이런 항목에 산정특례를 적용할 경우, 건강보험 재정 부담이 커질 수 있습니다.

따라서 급여로 전환된 항목에 한정해 산정특례를 적용합니다.

산정특례 적용 범위

희귀질환자 등 건강 약자의 지원 강화를 위해 2025년 1월 1일부터 신정특례 대상 신규 희귀질환을 추가해 총 1,314 질환으로 늘어납니다.

대표적으로 아래 내용 항목이 산정특례 적용 받는 질환입니다.

산정특례 신청 방법

신청 방법은 간단합니다. 신청서를 작성해서 건강보험공단에 우편, 방문, 팩스로 전달하면 됩니다.

질환별로 신청서는 다르며, 신청서는 병원에 비치되어 있기도하고, 상단 링크 통해 다운로드도 가능합니다.

작성한 신청서를 건강보험공단 지사에 제출하거나, 요양기관을 통해 전자적으로 등록 신청합니다.

산정특례 적용 시점

산정특례 제도의 적용 시점은 진단 확정일과 신청일에 따라 결정됩니다.

1. 진단 확진일로부터 30일 이내에 신청하는 경우

산정특례 적용은 진단 확정일로 소급되어 시작됩니다.

예를 들어, 2024년 1월 1일에 진단을 받고 1월 25일에 신청하면, 적용 시작일은 1월 1일이 됩니다.

2. 진단 확정일로부터 30일 이후에 신청한 경우

이 경우, 산정특례 적용은 신청일로부터 시작됩니다.

예를 들어, 2024년 1월 1일에 진단을 받고 2월 15일에 신청하면, 적용 시작일은 2월 15일이 됩니다.

확진 받자마자 병원에서 바로 신청하는 것이 가장 좋습니다.

마무리

이번 글에서는 건강보험 산정특례 제도 등록 기준 적용 범위 신청 방법에 대해 알아봤습니다.

보통 병원에서 산정특례 대상자는 안내해 주니, 병원 절차에 따라 신청하면 될 것 같습니다.